Vol 14, No 2 (2009)

Ciencia e Investigación Médico Estudiantil Latinoamericana (CIMEL)

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CIMEL. 2009; 14(2): 93-8.

Diferencias de sexo en la práctica anestésica general..

William Gutiérrez1,2, Sergio E. Gutiérrez3

1 Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Cuidado Intensivo
2 Departamento de Anestesiología y Reanimación Fundación Salud Bosque, Bogotá D.C, Colombia. Unidad de Cuidados Intensivos adultos Centro Policlínico del Olaya,
Bogotá D.C, Colombia
3 Estudiante de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá D.C, Colombia.

 

RESUMEN


El reconocimiento de las diferencias fisiológicas y morfológicas es de suma importancia en la práctica anestésica. Factores hormonales son fundamentales en la desigualdad entre ambos sexos. El ciclo menstrual de la mujer modifica los niveles hormonales de progestágenos y testosterona, teniendo un efecto considerable a nivel sistémico y local. Hechos como la depuración más rápida de algunos anestésicos IV por parte de la mujer hace que recobre la conciencia más rápido que el hombre, a pesar de ello la mujer sufre consecuencias postoperatorias más severas.
Palabras Claves: Diferencias Sexo; Anestesia General; Analgesia; Sexo; Postoperatorio.

ABSTRACT


The recognition of the physiological and morphologic differences is very important. Hormonal factors are fundamental in the inequality between both sexes. The menstrual cycle of the woman modifies the hormonal levels of progestins and testosterone, having a considerable effect at systemic and local level. Facts as the faster clearance of some anesthetics intravenously by women cause that they recover more express than men, despite that women undergo more severe post-operative consequences significant.
Key words: Sex Differences; General Anesthesia; Analgesia; Sex; Post-operative.

INTRODUCCIÓN


A lo largo de la historia la anestesia ha sido una ciencia importante dentro del ámbito de la medicina y en especial de las ciencias quirúrgicas, de ahí la innumerable cantidad de estudios relacionados con esta área. La visualización de la anestesia referente a la diferencia entre sexos es un elemento importante en la práctica, ya que de ello depende otros factores como el tipo de anestesia, el tiempo de la operación, dosis de analgésicos, anestésicos y beta-bloqueadores, dolor y analgesia postoperatoria.

Es claro que entre hombre y mujeres hay diferencias morfológicas y fisiológicas que son importantes en el diagnóstico clínico (1), pero que no son las únicas a tener en cuenta, y que gran cantidad de veces no son tenidas en cuenta por los médicos especialistas en la práctica clínica.

composiciòn corporal


Las mujeres y hombres tienen diferencias en el índice de masa corporal que varía según la región (2). Las mujeres tienen una mayor composición de tejido graso y menor masa muscular respecto al hombre (3). El hombre en los tejidos y cavidades tiene mayor cantidad de agua corporal.  En la mujer varia la cantidad de agua por los cambios en el volumen plasmático relacionados con el ciclo menstrual siendo mayores los volúmenes en la fase folicular media y ovulatoria (4).

diferencia hormonal


Muchas de las diferencias en la práctica anestésica se deben a la variación hormonal periódicamente en la mujer y a la gran cantidad de estrógenos respecto al hombre. La mujer presenta cambios interesantes en el nivel hormonal. En la fase folicular hay mayor cantidad de hormona folículo estimulante (FSH) que de hormona luteinizante (LH), sin embargo al día 14 en un periodo de 28 días se encuentra un gran pico de la LH respecto de la FSH, siendo el valor de LH superior al de FSH hasta el nuevo comienzo del ciclo (5). En cuanto a la cantidad de estrógenos vs. progestágenos casi siempre estos últimos se van a encontrar en una mayor cantidad después del día 14. También es importante que no haya una amplia diferencia entre hombres y mujeres en la edad anciana que puede ser debido a procesos como la menopausia y la andropausia.

Diferencias cardiovasculares


El hombre y la mujer tienen la misma cantidad de cardiomiocitos, sin embargo con el tiempo la masa cardiaca aumenta en el hombre (6), en parte porque el hombre tiene un mayor gasto cardiaco que la mujer. La fracción de eyección es mayor en la mujer comparada con el hombre (7). La mujer presenta una frecuencia cardiaca mayor que el hombre que se contrarresta con la disminución de la presión arterial debido a la acción de los estrógenos en la vasodilatación de los vasos sanguíneos mediante el óxido nítrico (NO) (8). Se ha observado que esta disminución en la presión arterial se presenta principalmente en la fase folicular.

Diferencias respiratorias


La mujer tiene un menor volumen pulmonar, y una reducida ventilación cuando realiza ejercicio distinto a lo que ocurre en el hombre. Esto es debido al reducido diámetro torácico (9). La progesterona es un claro estimulador de la respiración que se nota claramente en la fase lútea y el embarazo. Esto conlleva a una reducción en la PaCO2  y una vasoconstricción sistémica.

Diferencias renales


La mujer presenta una menor tasa de filtración glomerular comparada con el hombre (10). Los estrógenos no tienen un efecto importante en el flujo sanguíneo renal, resistencia vascular renal y fracción de filtración. El hombre tiene una mayor actividad de renina en el plasma que la mujer (11).

diferencias metabólicas


El hombre tiene un metabolismo basal (MB) más alto que la mujer (12). En la mujer la temperatura central varía entre 0.3 a 0.5ºC durante el ciclo menstrual (13). Las diferencias al calor son claras debido a efectos de la mayor cantidad de grasa en la mujer y la superior masa muscular en el hombre (14). La mujer tiene la capacidad de mantener una temperatura más estable que la del hombre al realizar ejercicio como resultado de una eficiente evaporación del sudor (15).

diferencias neurológicas


El hom Hay diferencias en la estructura del cerebro en cuanto al sexo se refiere (16). Los hombres poseen una densidad neuronal superior al de la mujer, pero con similar grosor cortical (17). A pesar de ello la mujer tiene más procesos neuronales que el hombre. Hay áreas del cerebro que son más grandes en el hombre que en la mujer y viceversa (18).

diferencias farmacológicas


Las diferencias farmacológicas son amplias y son de suma importancia cuando se realiza la medicación. Las mujeres tienen menores niveles de alcohol deshidrogenasa, causa por la cual es más frecuente encontrar más alcohol en sangre de la mujer que en el hombre al haber ingerido la misma cantidad de alcohol (19). Las mujeres tienen un mejor volumen de distribución en drogas-solubles en lípidos como se ha visto con los benzodiacepinas (20). La metabolización de los fármacos en fase I y fase II muestra algunas diferencias en cuanto al sexo se refiere (21). Las mujeres tienen una mayor cantidad de CYP3A4 (22)  comparada con los hombres el cual puede ser un resultado erróneo debido a que es un estudio in vitro; un ejemplo a ello es el antibiótico eritromicina que muestra una significante actividad en mujeres respecto a hombres in vivo (23). El metabolismo de los fármacos en mujeres depende del ciclo menstrual, el embarazo y el uso de anticonceptivos. Estos últimos pueden modular la actividad de una CYP 450 (24). La depuración de teofilina y cafeína esta aumentada en fase folicular temprana y la fase lútea media en el ciclo menstrual (25). El embarazo aumenta la actividad de CYP2D6 (26). La depuración es un 70% mayor en mujeres menores de 50 años que en aquellas mujeres ancianas. Los fármacos que solo pasan por la fase II (glucoridinacion) como  oxazepam, temazepam y paracetamol (acetaminofén) son depurados más rápido en el hombre (27).

Diferencias en anetesia


Las hormonas sexuales juegan un trascendental papel en la práctica anestésica y debido a ello son gran parte de las diferencias entre hombres y mujeres. Estrógeno y progesterona se unen a receptores intracelulares que tienen influencia directa en la síntesis de proteínas (28). Progesterona y sus metabolitos son conocidos por su función hipnótica, ansiolítica, anticonvulsiva y analgésica (29). También aumentan la potencia de inhalación.
El aumento de la producción de progestágenos en la fase lútea disminuye los requerimientos anestésicos, así mismo en esta fase se encuentran los niveles mínimos de concentración alveolar (MAC) para sevoflurano (30). Los anestésicos afectan un largo número de neurotransmisores que son afectados por hormonas esteroideas y esta puede ser la llave a las diferencias sexuales en la anestesia general (31).
La mujer requiere muchas más cantidades de anestésicos inhalatorios que el hombre como por ejemplo el desflurano (32). Sin embargo, en estudios realizados con propofol un anestésico de vía IV se encontró que las mujeres tenían más depuración del fármaco y por lo tanto recobraban más rápido la conciencia (33) que los hombres en cualquier práctica de anestesia general, Ya sea respondiendo más apresurada a un estímulo verbal. Las mujeres son menos sensibles a los efectos hipnóticos de los fármacos anestésicos  que el hombre y esto puede ayudar a explicar porque recobran más rápido que los hombres (34).
Los efectos adversos y las reacciones alérgicas son más comunes en mujeres, las mujeres antes de llegar a la menopausia han demostrado cerca de 2.5 a 3 veces mayor incidencia de nausea y vomito que los hombres (35).
Progesterona tiene influencia sobre la conducción neural en nervios viscerales y somáticos (36). Un betabloqueador como la lidocaína tiene un alto volumen de distribución, con un tiempo de vida corto en el cual la depuración renal es mayor en las mujeres si se compara con los hombres (37).

Las mujeres son más sensibles a relajantes musculares no-despolarizantes a lo que se suma el amplio efecto duradero. La explicación a ello es que al ser hidrofilicas el volumen de distribución disminuye en la mujer, esto acompañado de un efecto duradero y una alta concentración plasmática (38). Las reacciones alérgicas son más comunes por beta-bloqueadores y en mayor número afectan a mujeres (39).
Insomnio es un efecto colateral que rara vez sucede en pacientes, pero que en caso de ocurrir se torna crónica afectando en un 57% a las mujeres (40).
En la práctica clínica diaria anestesiólogos confrontan casos de pacientes los cuales abusan de drogas, presentándose más adicción en mujeres que en hombres a sustancias tales como el alcohol, nicotina, cocaína, éxtasis y otros. Las mujeres resultan ser más sensibles a todas estas sustancias a largo plazo en tanto que a los hombres los afectan de una forma aguda (41).
Las mujeres tienen menor actividad de catecolamina metiltransferasa (COMT) y por lo tanto se metaboliza la norepinefrina, la epinefrina y la dopamina  lentamente (42).
A pesar de que las mujeres recobran más rápido el conocimiento en el quirófano, los efectos después de la operación suelen ser más severos. Efectos tales como dolor de cabeza, dolor de espalda, nausea y vómito, una mayor estancia en el hospital, una mala satisfacción, mayor dolor postoperatorio, una mayor morbilidad y mortalidad al final de la operación (43,44). En cuanto al dolor postoperatorio se ha observado que requieren 30% más de morfina.

La anestesia es una ciencia que evoluciona y que día tras día junto a la farmacología avanza en métodos y estudios que permitan al anestesiólogo realizar un mejor diagnóstico y una mejor práctica clínica. Las diferencias sexuales no son los únicos factores que afectan la práctica clínica, pero si son de gran ayuda en aspectos tales como la dosis de un anestésico y la mejor forma de anestesia. Considerar un único factor como relevante en las diferencias entre sexos es muy ambicioso, sin embargo la mayoría de las diferencias se presentan por niveles hormonales y en la mujer específicamente por el ciclo menstrual. Este articulo muestra la importancia de incorporar las diferencias sexuales en la evaluación de la información en futuras investigaciones en el campo de la anestesia y en la práctica clínica. (Tabla 1)

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